※ワーク当日にこの表をもとに詳細をお伺いいたします。
メーラーのエディター等にコピー&ペーストしてご記入いただき、
そのままメールで、mail:sfcsfcsfc_2001@yahoo.co.jpまで
お送りください。
【ボディワイズ質問表】
・カルテ記入日 _____年____／____
・氏名 ________________________様 ・性別 ○男性 ○女性
・生年月日 ______年____／____ ・年齢 ________ 歳
・住所 _______________________________________________
・電話 ________________________
・紹介者 ______________________様
・ご職業 ______________________
・お仕事中の主な姿勢は（当てはまるものに印をつけてください）
□デスクワーク □重いものを持ち運びする
□立ち仕事 □その他＜ ＞
□中腰の姿勢
□歩くことが多い
・一定の姿勢を長時間続ける事はありますか
○ＹＥＳ ○ＮＯ
・勤務時間は __________ 時間
・勤務時間帯は（当てはまるものに印をつけてください）
□早朝 □朝〜夕方 □夕方〜深夜 □その他
・仕事の休日は月に何日ですか __________日
・睡眠時間は __________ 時間
・右視力_________ 左視力_________
・身長 __________cm 体重 __________kg
・血圧最高値_________最低値_________ シンパク数_________
・現在までに体重の増減はありましたか ○ＹＥＳ ○ＮＯ
・現在までの最高体重と最低体重の差はどのくらいですか
最高体重 __________kg − 最低体重 __________kg ＝__________kg
・普段おこなっているスポーツ ____________________________________
・普段おこなっているスポーツの期間 ______________________________
・過去おこなってきたスポーツ ____________________________________
・過去おこなってきたスポーツの期間 ______________________________
・現在のお悩みの症状（当てはまるものに印をつけてください）
□頭痛 □食物アレルギー □脚部のむくみ □電磁波ストレス
□肩こり □アトピー性皮膚炎
□鼻炎 □花粉症
□首凝り □他アレルギー症状 □脳 □食欲不振
□慢性腰痛 □気管支炎 □肝臓 □過換気症候群
□ぎっくり腰 □喘息 □心臓 □不眠
□背部痛 □胃 □過労
□脊椎側湾症 □Ｏ脚 □腸 □貧血
□肋間神経痛 □Ｘ脚 □腎臓 □動機
□座骨神経痛 □外反母趾 □膀胱 □息切れ
□椎間板ヘルニア □土踏まずがない □膵臓 □めまい
□脊椎滑り症 □足裏のタコ □甲状腺 □耳鳴り
□顎関節症 □他臓器の異常
□むち打ち症 □関節痛 □ちくのう症
□捻挫 □膝関節痛 □動脈硬化 □骨粗鬆症
□股関節痛 □糖尿病 □痔
□近視 □肘関節痛 □通風
□遠視 □肩関節通 □不整脈 □胆石
□老眼 □頻脈 □難聴
□生理不順 □高血圧 □臭覚の異常
□便秘 □生理痛 □生理前痛 □低血圧 □色盲
□下痢 □子宮筋腫 □いびき
□子宮内膜症 □肌荒れ □更年期障害
□不定愁訴 □子宮前屈 □皮膚炎
□慢性疲労 □子宮後屈 □湿疹
□非常に疲れやすい
□思考力低下 □冷え性 □対人関係ストレス
□自律神経失調症 □むくみ □静電気ストレス
□その他
（その他を具体的におかきください： ）
・こちらにこられた主な目的を教えてください。
_________________________________________________________________
・ご自身で特にお身体に気になるところは？
_________________________________________________________________
・既往症または特に過去におおきな病気や怪我をした事がありますか？
_________________________________________________________________
・それは何年前でどんな症状でしたか？
_________________________________________________________________
・主なご親族の症状について何かありますか？
_________________________________________________________________
・現在服用している薬はありますか ○ＹＥＳ ○ＮＯ
・具体的服用薬名 _______________________________________
・現在かかりつけの医院はありますか ○ＹＥＳ ○ＮＯ
・鍼灸、指圧/整体術/カイロプラクティック/マッサージを
うけたことがありますか ？
○ＹＥＳ ○ＮＯ
・いつどこで受けましたか ？
_________________________________________________________________
・毎日の食事に気をつかっていますか ○ＹＥＳ ○ＮＯ
・健康診断を受けた時になにか異常はありましたか？
（当てはまるものに印をつけてください）
□赤血球 □総ピリルビン □アミラーゼ
□白血球 □ＬＤＨ □ＢＵＮ
□ヘモグロビン □高脂血症 □尿酸
□ヘマトクリット □総コレステロール □その他＜ ＞
□血小板 □ＨＤＬコレステロール
□ＧＯＴ □中性脂肪
□ＧＰＴ □血糖値
□ＡＬ−Ｐ □総蛋白
□ＺＴＴ □アルブミン
□健康診断を受けたことがありません
---------------------
以上です。ご協力ありがとうございました。